Velden gemarkeerd met een * hebben we echt nodig.

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Email*

Telefoonnummer*

Adoptiehond waarin u geïnteresseerd bent:

Naam dier*

Waarom kiest u voor een herplaats-hond?

Informatie over uw woonsituatie:

Type woning waar u woont*

Heeft u een tuin? *

JaNee

Zo ja, hoe groot is uw tuin ongeveer?

Is uw tuin omheind?

JaNeeNiet van toepassing

Zo ja, hoe hoog ongeveer?

Als u in een appartement of flat woont is daar een lift aanwezig?*
JaNeeNiet van toepassing

Als u in een appartement of flat woont heeft u een balkon of dakterras?*
JaNeeNiet van toepassing

Zo ja, hoe groot is uw balkon of dakterras ongeveer?

Wat voor soort vloer heeft u in de huiskamer liggen?

Woont u in de buurt van een park, natuurgebied, polder of zee waar u met de hond kunt wandelen?*
JaNee

Woont u in de buurt van een losloopgebied voor honden?*
JaNee

Informatie over uw gezinssituatie:

Wat is uw Leeftijd?*

Heeft u een partner?
JaNee

Wat is de leeftijd van uw partner?

Heeft u inwonende kinderen?*
JaNee

Zijn uw inwonende kinderen honden gewend?*
JaNeeNiet van toepassing

Welke leeftijd hebben uw inwonende kinderen?

Informatie over uw werksituatie:

Werkt u?*
JaNee

Hoeveel uur zou de hond gemiddeld er (werk)dag alleen zijn?*

Heeft u meerdere honden?*
JaNee

Zo ja, omschrijf uw hond(en)?*

Heeft u andere dieren?*
JaNee

Zo ja, omschrijf uw dier(en)?*

Heeft eerder een hond gehad?*
JaNee

Heeft u eerder een herplaats hond gehad?*
JaNee

Vakantie:

hoe vaak gaat u per jaar op vakantie?*

Mag de hond mee op vakantie?*
JaNee

Zo nee, waar verblijft uw hond tijdens uw vakantie?

Onderhoud en Medische Kosten:

Bent u van plan een ziektekosten verzekering af te sluiten voor de hond?**
JaNee

Kunt u de onderhoudskosten van een hond betalen zoals de jaarlijkse vaccinaties, ontworming, antiparasietbehandeling, kwalitatief voer, trimsalon etc?**
JaNee

Zit u in de schuldsanering, of staat u onder bewindvoering?*
JaNee

Het uitlaten van de hond:

Laat uw gezondheid het toe om meerdere keren per dag te wandelen met een hond?*
JaNee

Maakt u gebruik van een uitlaatservice?*
JaNee

Verblijf van de hond:

Mag de hond bij u in huis slapen?*
JaNee

Waar verblijft de hond als u niet thuis bent?

Maakt u gebruik van een Bench?*
JaNee

Extra/aanvullende informatie

Graag ontvangen wij 1 overzichtsfoto van uw omheinde tuin/balkon.

Door het formulier te verzenden ga ik akkoord met de algemene voorwaarden die ook op de website staan.

Verzenden